IL PARTO CESAREO

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La storia del taglio cesareo è antichissima. Una delle prime testimonianze scritte è una legge romana che prevedeva l'estrazione del feto dalle donne morte. Per molti secoli esso fu fatto solo sulla donna morta con lo scopo di salvare il bambino. Il primo taglio cesareo su donna viva fu fatto dal francese François Rousset, medico del Duca di Savoia nel 1581; da allora il taglio cesareo ha subìto qualche modifica col passare degli anni, ma si svolge prevalentemente su donna viva.

Comunemente si attribuisce l'origine del termine alla particolarità della nascita di Giulio Cesare, ma è un falso storico dato che la madre Aurelia Cotta morì anni dopo aver dato alla luce il figlio. La parola cesareo deriva dal verbo latino 'tagliare', caedo, -ere, caesus sum, IPA 'kae-do, 'kae-sus sum) e quindi è il cognome "Caesar" che potrebbe derivare, secondo il racconto di Plinio il Vecchio, dal fatto che un antenato di Cesare nacque dall'utero tagliato (caeso).

Il primo taglio cesareo moderno fu eseguito dal chirurgo britannico James Barry a Città del Capo in Sudafrica, il 25 luglio 1826.

I primi riferimenti certi al taglio cesareo si hanno attorno al 1700, anche se sono segnalati da fonti storiche certe o meno, interventi di estrazione del feto dall'addome in epoca antichissima (antico Egitto ed impero romano). Il primo trattato medico che accennava a questo tipo di intervento risale al 1581.

Nel 1700 il parto era un evento assolutamente "casalingo", non medicalizzato (anche perché di medicina a quell'epoca ce n'era pochissima) e molto frequente (oggi le donne partoriscono molto meno delle nostre antenate). Si partoriva a casa. Gli ospedali erano poco più che istituti di ricovero ed il parto non era certo un evento da mescolare con i malati di peste o di cancro, che giacevano in ambienti che di medico avevano ben poco, tanto che gli ospedali erano quasi tutti riservati alle classi povere che non potevano permettersi una levatrice a domicilio o addirittura a ragazze con figli illegittimi che in ospedale "nascondevano" quel "frutto del peccato".

Per capire cosa significasse pensare di "aprire" un addome per estrarre un bambino forse basterà riflettere sul fatto che non solo non esistevano gli antibiotici e l'anestesia come la conosciamo oggi ma lo stesso concetto di "asepsi" (eliminazione delle fonti di infezione) era qualcosa di assolutamente sconosciuto. La descrizione di un reparto di ostetricia del 1800, quando la "febbre puerperale" (oggi la chiamiamo endometrite che poi diventa setticemia, un'infezione dell'utero che si diffondeva in tutto il corpo), mieteva vittime continuamente, a decine al giorno. L'odore dell'infezione accoglieva i visitatori di tutti i reparti di ostetricia dei tempi e non c'erano metodi per impedirne la diffusione. La canfora (un olio dal forte odore di petrolio) era considerato un buon rimedio perché alcuni professori tedeschi avevano notato come le donne, dopo averla odorata, accennavano un sorriso e distendevano i lineamenti del volto sofferente. Quindi morivano. Era almeno (secondo i medici dell'epoca) una morte serena. Questo può farci capire meglio perché, se già il parto spontaneo era un'incognita, il cesareo lo fosse ancora di più.

Non si conosceva un modo per evitare le complicazioni, oltre all'assenza di antibiotici, gli stessi antidolorifici dell'epoca erano spesso più tossici che benefici, l'anestesia era agli albori, le conoscenze di anatomia erano limitate e così il taglio cesareo era un salto nel buio assoluto. Se una donna non poteva partorire (per anomalie della gravidanza o fisiche) o se vi era un pericolo di morte per lei o per il nascituro non c'era niente da fare. Una delle pochissime applicazioni del taglio cesareo era il tentativo (quasi sempre vano) di salvare un feto dopo la morte della madre e per questo l'intervento era, nella quasi totalità dei casi, "post mortem", a donna già deceduta, la "supremazia" della vita fetale derivava anche da una sorta di "intoccabilità" dei processi naturali, la morte della madre, pur tragica, rappresentava sempre una "normale conseguenza" di ciò che voleva la natura, a questo si aggiungeva il concetto che una donna "non capace" di partorire, fosse un inutile peso per la società, una persona improduttiva che, mancando, non toglieva nulla al mondo in cui viveva. Per motivi opposti ma finale identico, sono segnalati alcuni rarissimi casi di tentativo di cesareo fatto per salvare il neonato a discapito della donna in caso di eredi al trono o figli di nobili, come nel caso di Enrico VIII che volendo assicurarsi un erede maschio a cui cedere il trono, sacrificò tranquillamente la moglie facendola sottoporre a cesareo per far nascere il proprio figlio. Sorte opposta di Maria Luisa d'Asburgo, per la quale, lo stesso Napoleone Bonaparte si preoccupò, raccomandando all'ostetrico di trattare la donna non come una imperatrice ma come "una donna di strada", preoccupandosi di salvare prima di tutto la vita della donna, anche a discapito di quella del nascituro.

Questo ci fa capire come fosse scontato che un taglio cesareo fosse poco più di un tentativo di salvare una vita, l'altra (madre o feto) era da considerare persa.

Nel 1700 la tecnica era più che rudimentale (forse perché tanto non aveva grande utilità raffinare l'atto chirurgico quando le donne morivano per infezione dopo l'intervento), si credeva per esempio che le ferite si rimarginassero spontaneamente (specie quella dell'utero) e quindi non si suturava niente, si attendeva (invano, la donna moriva prima) che tutto si "richiudesse" da solo. Le cause di morte più frequenti erano l'infezione e l'emorragia.

I batteri che normalmente entrano nell'utero dopo l'intervento entravano facilmente nell'addome causando prima peritonite e poi setticemia che in un epoca di assenza di antibiotici significava morire tra atroci sofferenze. Non suturare l'utero inoltre causava un'emorragia quasi sempre imponente, che lasciava poche ore di vita alla donna. Ma ciò che impediva il progresso non era solo la mancanza di conoscenze, era anche un problema culturale. L'influenza della chiesa era notevole, "intervenire" sulla nascita era, per molti esponenti del clero, un atto "immondo", "contrario alle leggi naturali", la stessa presenza dell'uomo in un atto considerato totalmente femminile era vista come inopportuna e spesso vietata. Un noto chirurgo che dopo aver praticato un salasso ad una donna in procinto di partorire, si era attardato nella stanza del parto fu punito severamente e non erano rari i casi di ostetrici costretti a travestirsi in abiti femminili per poter prestare la propria opera supplicati dai famigliari di una donna in gravi condizioni nel post partum.

Siamo alla fine del 1700 quando iniziò a farsi strada l'idea che il taglio cesareo potesse servire non solo a tentare di salvare il bambino ma anche a salvare la madre, anzi, si fece strada l'idea fino a quel momento inusuale di prediligere la vita della madre considerando i gravi danni alla famiglia conseguenti alla sua eventuale morte ed inquadrando la morte del bambino, il sacrificio del nascituro, in una sorta di "legittima difesa", il male minore insomma. Parere diverso aveva la scuola francese: madre e figlio erano da considerare uguali ed il cesareo doveva servire a tentare di salvare una e l'altro.

Ma eravamo ancora lontani da ciò che si può chiamare "intervento chirurgico sicuro", considerando che alcuni degli interventi erano stati effettuati addirittura a casa della partoriente. A praticarlo erano i chirurghi, non gli ostetrici e fu uno di questi, Alfonso Corradi, a raccogliere in un volume i dati dei cesarei avvenuti in Italia, dal 1780 al 1875, in quasi un secolo 158 interventi. Nel 67,1% dei casi morì la madre, nel 15,2% il neonato, non a caso il taglio cesareo era definito "temibile" e chiamato dai chirurghi "la risorsa estrema". La maggioranza degli interventi erano eseguiti anche a scopo didattico, negli antiteatri delle università, davanti ad una folta platea di studenti, infermiere ed ostetriche.

Per migliorare gli esiti di questo temibile intervento, sembrava avere ottimi risultati il freddo, esporre la donna a temperature bassissime, anche sotto zero (Manuale di ostetricia, Balocchi, 1857)

La tecnica era ancora piuttosto rozza e lo fu nel 1800, fino alla sua fine, il taglio cesareo era praticato, secondo le varie scuole, anche con donna seduta, persino sveglia, quasi sempre stordita con l'etere. L'incisione sull'addome avveniva lateralmente, a volte obliquamente, a mani nude e bisturi poco affilati, gli operatori erano in 3 o 4 e spesso si operava in abiti borghesi (come per molti interventi chirurgici).

Passarono pochi anni e il giovane primario della clinica ostetrica dell'università di Pavia si trovò davanti ad un caso molto particolare, quello di Giulia Cavallini, ragazza venticinquenne affetta da rachitismo che oltre alla malformazione di arti ed altre ossa (era alta 1, 48 m.) presentava un bacino talmente anomalo da non permettere un parto spontaneo, il destino di madre e figlia (la donna aspettava una bambina) era segnato e purtroppo non sarebbe stato esente da sofferenze estreme. Il chirurgo si chiamava Edoardo Porro, già medico di guerra, si era consultato con altri docenti ed ostetrici esperti, resosi conto della situazione senza uscita cercava un modo per risolverla evitando la morte di madre e nascituro. Ebbe un'intuizione. In una situazione come quella c'era poco spazio per i tecnicismi e Porro ideò una tecnica che avrebbe potuto prevenire le due principali cause di morte (infezione ed emorragia). Per fare questo era necessario rimuovere l'utero della ragazza (e fu questo, il renderla sterile, che infuocò le polemiche, soprattutto del clero locale) ma l'idea era geniale, le due idee che rendevano unico l'intervento consentivano di impedire l'emorragia e l'infezione. E così fu.

L'intervento avvenne il 21 maggio 1876, a Pavia, tra i timori del chirurgo e la perplessità dei colleghi più anziani.

Ad intervento finito, dopo 43 minuti, Porro si asciugò il sudore, si pulì le mani ed uscì dalla sala, senza dire una parola.

Recuperata la coscienza Giulia chiese di vedere la bambina e le fu concesso e così abbracciò la figlia, in ottime condizioni, due giorni dopo. Il 24 maggio Giulia potè assaggiare, per la prima volta dopo il parto, della carne e del vino. Fu ad inizio giugno che Maria Alessandrina Dell'Acqua, figlia di Giulia, fu battezzata, era in perfetta salute. Per qualche giorno Porro ebbe delle preoccupazioni, la donna,  nonostante tutto fosse andato bene, presentava saltuarie crisi di febbre, poi momenti di delirio ed agitazione. Porro pensò allora di isolarla dalle altre pazienti, somministrarle dei tonici e ricostituenti e le crisi migliorarono fino a scomparire in pochi giorni. Ma dopo un periodo di pace, Giulia tornò a non stare bene, pallida, debolissima, presentava spesso febbre la sera. Sottoposta alle cure dei tempi (stregonerie, niente di più, come il fiele bovino e l'olio di ricino) sembrava non riprendersi e questo scoraggiava Porro che sentiva le critiche al suo intervento aumentare con i giorni. Dopo un mese di degenza si decise di trasferire la ragazza a Milano. Il viaggio non causò problemi particolari ed anzi, nei giorni seguenti, migliorò il suo aspetto e l'appetito e scomparirono le febbri serali. Furono somministrati chinino e ferro come ricostituenti, Giulia ormai era in piedi, camminava correttamente e senza alcun disturbo. Erano passati più di 40 giorni ed era viva e vegeta.

Fu la prima donna, in Italia, a sopravvivere con il neonato, dopo un taglio cesareo.

L'intervento di Edoardo Porro, un'innovazione straordinaria, soprattutto visti i risultati, non mancò di scaternare polemiche e, visto che non si poteva attaccare sul piano tecnico (l'intervento era riuscito), quasi tutte le critiche furono sul piano morale. La chiesa locale criticò l'aver reso sterile la giovane donna definendo "immorale" quell'intervento ma il vescovo di Pavia disse che aver salvato due vite è sempre un atto di altissimo valore morale, d'altronde la chiesa, non accettava la castrazione dei giovani destinati ai cori di voci bianche? Molti colleghi di Porro lo criticarono per i rischi a cui aveva sottoposto la paziente (che però era viva...) altri appoggiarono la scelta del primario di Pavia, in diversi congressi fu egli stesso a spiegarla causando pareri discordanti ma in maggioranza entusiasti, qualcuno insinuò che Porro avesse "copiato" la sua tecnica da altre esistenti ma lo scienziato rispondeva e ribatteva punto per punto, finché le critiche fecero spazio all'ammirazione, visto che nessuno era riuscito a raggiungere i suoi risultati.

La tecnica di Porro, anzi il "taglio cesareo secondo Porro" cominciò presto a diffondersi, diventando uno degli interventi più praticati in Europa e salvando centinaia di vite appena nate o mamme in gravidanza.
Da quel momento in poi ci fu un salto che ci porta direttamente al 1900, quando la svolta assoluta arrivò con la scoperta degli antibiotici. Furono questi ad evitare la strage di puerpere dopo il parto, permisero anche di affinare le tecniche e di rendere il taglio cesareo un intervento non particolarmente difficile e che consente altissime percentuali di sopravvivenza a madre e figlio. Non per niente, oggi, il cesareo è considerato un intervento salvavita, l'esatto opposto dei tempi delle nostre nonne.

Prevede un’incisione cutanea trasversale di circa 10-15 cm, nel basso addome, circa 2 cm sopra il pube, anche se certe tecniche prevedono un’incisione alta, circa a metà strada tra pube e ombelico. I muscoli addominali non vengono recisi ma solo divaricati longitudinalmente, l’utero viene sezionato per permettere la fuoriuscita del feto e della placenta. A seguire si controlla il sanguinamento e si suturano tutti gli strati con fili riassorbibili tranne la cute su cui vengono generalmente apposte clips metalliche che vengono rimosse circa una settimana dopo.
L’intervento viene eseguito in anestesia spinale: ovvero mamma sveglia, con solo le gambe e l’addome anestetizzati. Nel caso si debba eseguire un taglio cesareo urgente invece si procede ad anestesia generale, essendo più rapida della spinale.

Primo, tra i vantaggi di un taglio cesareo, è che si evita il dolore delle contrazioni del travaglio. Il travaglio di una donna che partorisce per la prima volta può durante anche 10-12 ore, per cui la mamma arriva sfinita al parto. In caso di taglio cesareo invece non si avverte dolore durante l’intervento grazie all’anestesia. Il dolore dopo il parto invece è più intenso e duraturo dopo il cesareo: la donna deve stare a letto per 12-24 ore, con le flebo e con il catetere vescicale.

Con il parto spontaneo le contrazioni cessano subito dopo l’espulsione del feto, e il dolore viene sostituito da una sensazione di stanco e soddisfatto benessere. Dopo poche ore la mamma si muove senza problemi e non ha generalmente bisogno di antidolorifici a meno che non sia stato necessario suturare lacerazioni vaginali. Questo tipo di lesioni vengono evitate in caso di taglio cesareo dove le vie genitali non vengono toccate.

Essendo il taglio cesareo un intervento chirurgico, viene eseguito in sala operatoria: ciò significa che il papà non può assistere al parto e la mamma può vedere il neonato al momento della nascita; subito dopo il bambino viene affidato alle cure del pediatra che lo porta al nido per sottoporlo a visita di controllo.

Se una donna viene sottoposta ad un taglio cesareo, per una gravidanza successiva si può tentare un parto spontaneo; nel caso di più tagli cesarei invece è obbligatorio eseguire un nuovo taglio cesareo. Bisogna tener conto però del fatto che 3 o 4 tagli cesarei lasciano delle cicatrici interne che spesso rendono sempre più difficoltoso e rischioso un altro intervento chirurgico.

Anche per il neonato il taglio cesareo ha vantaggi e svantaggi. Si evita il passaggio del feto nel canale del parto, attraverso vagina e vulva, una strada stretta che lo comprime un po’: dopo poche ore però il gonfiore e l’allungamento dei tessuti molli della testa regrediscono e la testa del neonato torna bella tonda. D’altra parte però le contrazioni del travaglio che non si hanno nel taglio cesareo inducono una condizione di stress che aiuta la maturazione dei polmoni del feto, l’organo che matura nell’ultimo periodo della gravidanza. Questo evento riveste un’importanza maggiore per i parti prima del termine quando davvero i polmoni sono più immaturi e ogni stimolo alla maturazione protegge il bambino dalla sindrome da distress respiratorio.

Per molti anni il taglio cesareo ebbe un successo anche eccessivo, il fatto di essersi trasformato in intervento sicuro ed efficace (oggi la mortalità materna per cause legate all'intervento si avvicina allo 0%) ne ha causato anche un abuso, ogni piccolo dubbio o problema legato alla gravidanza ed al parto poteva essere risolto "comodamente" con un taglio cesareo. Vero, se non fosse che si tratta in ogni caso di un intervento chirurgico e che, è dimostrato, ha sicuramente più rischi di un normale parto spontaneo. In Italia la situazione è complessa. Se abbiamo una media di cesarei di circa il 35% (quella ritenuta adeguata è attorno al 20%), questo risultato è dovuto a situazioni opposte: "estreme" in certe regioni (oltre il 50% di cesarei) ed ottime in altre (meno del 15%).
Per questo negli ultimi anni si sta cercando di rendere il taglio cesareo ciò che deve essere oggi, una buona opportunità, un ottimo modo per salvare una madre o un bambino ma senza esagerare, c'è se serve e serve se dobbiamo salvare una vita.

Le condizioni che favoriscono il ricorso al TC sono:

età superiore a 35 anni
precedenti esperienze di TC
gravidanza gemellare
presentazione podalica
peso fetale stimato superiore a 4000 g o inferiore a 2500 g
Le condizioni che invece proteggono dal ricorso al TC sono:

pluriparità senza precedenti esperienze di TC
partecipazione a corsi di preparazione alla nascita
presenza di una persona di riferimento in sala travaglio
scelta di una struttura pubblica come luogo del parto

Il taglio cesareo si rende necessario in tutte quelle occasioni in cui un parto per via vaginale è impossibile o presenta rischi (per la madre o il bambino) maggiori rispetto alla via addominale.

Le indicazioni all'effettuazione del taglio cesareo possono essere relative a problemi fetali (ad esempio sofferenza fetale, distacco intempestivo di placenta, ecc.), o a problemi materni (gestosi, diabete, nefropatie, ecc.). Spesso possono coesistere nello stesso caso più motivazioni simultaneamente. Non costituisce motivazione per un cesareo il pregresso cesareo. In questo caso l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS, in inglese WHO) raccomanda il parto vaginale dopo cesareo (cosiddetto VBAC: vaginal birth after cesarean).

Si raggruppano sotto il termine di "distocia" tutte quelle condizioni che comportano un'anomalia nello svolgimento del parto. Pertanto mentre un parto che si svolge normalmente, in assenza di complicazione viene definito "eutocico" (dal greco "eu": bene e tekein:generare), un parto che si svolge con delle complicazioni si definisce "distocico" (dal greco "dis": difficile).

Nell'espletamento del parto possono presentarsi diversi tipi di problemi o di "distocie".

Si tratta di anomalie delle contrazioni uterine, caratterizzate dalla presenza di contrazioni irregolari per intensità, o incoordinate. Per effetto di tale situazione si va incontro solitamente a un rallentamento o arresto della dilatazione del collo dell'utero, o a una rallentata o mancata discesa della testa fetale nel bacino materno. Spesso tale problema può essere corretto con l'impiego di farmaci (ad esempio l'ossitocina), o praticando la rottura artificiale del sacco amniotico (se ciò non si è già verificato spontaneamente). Talora un travaglio rallentato nella sua evoluzione per effetto di una distocia può trarre giovamento dall'analgesia peridurale. Se queste procedure non hanno risultato può rendersi necessario l'espletamento del parto mediante taglio cesareo.

Con il termine di "presentazione" ci si riferisce alla parte fetale che si confronta con il bacino materno in occasione del parto.

Per presentazione "cefalica" si intende che il feto si presenta con la testa all'ingresso del bacino materno. Questa presentazione si verifica nel 95% dei parti a termine.

Per presentazione "podalica" si intende che il feto si presenta all'ingresso del bacino materno con le natiche. Tale presentazione si verifica nel 4% dei parti a termine.

In casi più rari a termine di gravidanza il feto può trovarsi in situazione trasversale, cioè con la testa verso un fianco materno e con le natiche verso il fianco opposto. Quanto il feto si trova in questa situazione, la sua parte che si presenta all'ingresso del bacino è una spalla; pertanto in questa circostanza si parla di presentazione "di spalla".

Di queste tre presentazioni (cefalica, podalica, di spalla) viene considerata fisiologica solo la presentazione cefalica, mentre vengono considerate anomale la presentazione podalica e la presentazione di spalla.

In caso di presentazione di spalla, il parto per via vaginale è impossibile, non potendo ovviamente il feto percorrere il bacino materno in posizione trasversale; pertanto la presentazione di spalla è una indicazione assoluta all'espletamento del parto mediante taglio cesareo.

In caso di presentazione podalica il parto per via vaginale non è impossibile, ma comporta maggiori rischi fetali; per questo motivo abitualmente si preferisce alla via vaginale il parto mediante taglio cesareo.

Nel corso del travaglio di parto il benessere fetale viene valutato soprattutto con il monitoraggio cardiotocografico. Ciò consiste nella registrazione mediante un apparecchio a ultrasuoni (il cardiotocografo) dell'attività cardiaca fetale. Questa viene visualizzata su un display solitamente disposto sul pannello frontale dell'apparecchio, e contemporaneamente stampata su un tracciato. Contemporaneamente con un altro trasduttore appoggiato sull'addome materno si registrano le contrazioni uterine, valutando così la loro frequenza e intensità. La valutazione dell'attività cardiaca fetale, e soprattutto il suo comportamento in relazione alle contrazioni uterine, fornisce indicazioni sul benessere fetale in travaglio. Qualora il monitoraggio cardiotocografico fornisse informazioni non rassicuranti riguardo al benessere fetale, rivalutato tutto il contesto della situazione (epoca di gravidanza, sviluppo fetale, preesistenza di eventuali patologie, ad esempio ipertensione, eventuale meconio nel liquido amniotico, entità della dilatazione del collo dell'utero in quel momento, ecc.) potrebbe rendersi necessario accelerare i tempi dell'espletamento del parto. A seconda della situazione, da valutare in ogni singolo caso, può presentarsi l'indicazione all'espletamento del parto mediante taglio cesareo.

Il pregresso taglio cesareo, pur non essendo di per sé un'indicazione assoluta alla ripetizione del taglio cesareo, rappresenta, insieme alla distocia, la causa più frequente di taglio cesareo.

Va tenuto conto che l'utero della donna che ha già subito un taglio cesareo presenta una cicatrice che, come tutti i tessuti cicatriziali, ha una minore elasticità in confronto a un tessuto sano. Pertanto la donna che ha già avuto un precedente taglio cesareo, in una gravidanza successiva presenta, almeno sul piano teorico, un rischio di rottura d'utero. Tale rischio è significativo soprattutto in caso di precedente taglio cesareo eseguito con incisione longitudinale sul corpo dell'utero; nella quasi totalità del casi si esegue una incisione uterina trasversale bassa. Tenendo conto comunque dell'esistenza della cicatrice, e considerata questa come un punto di minor resistenza, qualora si scelga la via di un parto vaginale, solitamente ci si astiene da un'induzione farmacologica del parto, per evitare una eventuale stimolazione eccessiva delle contrazioni. Pertanto nella donna con un pregresso taglio cesareo si preferisce attendere l'insorgenza spontanea del travaglio.

In genere è sconsigliato il parto vaginale se si è di fronte a un bambino con una crescita superiore alla media, potendosi in questo caso prevedere la possibilità di un parto vaginale difficoltoso. Parimenti si sconsiglia il parto vaginale se in passato vi sono stati più di due tagli cesarei.

Sono infine da considerare due condizioni necessarie fondamentali per poter seguire la scelta del parto vaginale:

considerata la maggiore probabilità di dover effettuare durante il travaglio un taglio cesareo urgente, la struttura ospedaliera deve essere in grado (per struttura e personale) di effettuare un taglio cesareo in emergenza;
consenso della paziente al parto vaginale.
La rottura di utero, anche nelle strutture in grado di effettuare un taglio cesareo in emergenza, può avere come conseguenza la morte fetale, la perdita dell'utero, la morte materna.

La gravidanza gemellare rappresenta l'1% di tutte le gravidanze.
In questi ultimi anni vi è una tendenza all'aumento del numero delle gravidanze gemellari in conseguenza della maggiore diffusione delle tecniche di fecondazione assistita.

Nel caso di gravidanza gemellare, con ambedue i gemelli in posizione cefalica e un'epoca gestazionale adeguata (almeno 34 settimane), è generalmente riconosciuta la sicurezza del parto per via vaginale, mentre il TC dovrebbe essere riservato ai casi di sproporzione feto-pelvica o di stress fetale.

Nel caso in cui il primo gemello fosse in posizione podalica, già questo di per sé, pur prescindendo dalla gemellarità, costituisce un'indicazione al taglio cesareo.

Nel caso di presentazione podalica o trasversale del secondo gemello, con il primo in presentazione cefalica, oggi si ritiene preferibile ricorrere al taglio cesareo. Infatti dopo la nascita per via vaginale del primo potrebbero esservi complicazioni per la nascita del secondo gemello in presentazione anomala. Per evitare tali complicazioni si preferisce oggi espletare il parto mediante taglio cesareo in tutte le gravidanze gemellari in cui i bambini non siano entrambi in presentazione cefalica.

Possono esservi numerose altre indicazioni all'effettuazione del taglio cesareo: placenta praevia, distacco intempestivo di placenta, infezioni materne, patologie cardiovascolari, patologie respiratore, patologie renali, diabete e altre.

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LA TUBERCOLOSI

Il termine tisi (phtisis) è apparso inizialmente nella letteratura greca intorno al 460 a.C. Ippocrate identificò la malattia come la causa più comune di malattia del tempo. Egli dichiarò che erano di solito colpiti gli individui tra i 18 e i 35 anni e che era quasi sempre fatale, portandolo anche a proibire ai medici di visitare le vittime della malattia per proteggere la loro reputazione. Anche se Aristotele pensava che la malattia fosse contagiosa, molti dei suoi contemporanei la ritenevano ereditaria. Galeno, il più eminente medico greco dopo Ippocrate, definiva la tisi come l'“ulcera dei polmoni, torace, gola, accompagnata da tosse, febbre e la distruzione del corpo da parte del pus”.
L’epidemia di tubercolosi in Europa, che probabilmente iniziò nel diciassettesimo secolo e che durò duecento anni, era nota come la Grande Piaga Bianca. Nel 1650 la tubercolosi era la principale causa di morte e morire di tubercolosi era considerato inevitabile. L’alta densità della popolazione e le condizioni sanitarie indigenti che caratterizzavano molte città dell’Europa e del Nord America crearono un ambiente idoneo alla diffusione del morbo.
La prima evidenza dell’infezione nell’uomo fu trovata in un cimitero vicino a Heidelberg, in alcune ossa del Neolitico che mostravano il tipo di angolazione spesso vista nella tubercolosi spinale. Alcuni autori chiamano tubercolosi la prima malattia conosciuta dal genere umano.

Segni della malattia sono stati inoltre trovati nelle mummie egiziane datate tra il 3000 e il 2400 a.C.. Il caso più convincente fu rinvenuto nella mummia del sacerdote Nesperehen, scoperto da Grebart nel 1881, che mostra evidenze di tubercolosi spinale con il caratteristico ascesso del muscolo ileopsoas. Caratteri simili sono stati scoperti su altre mummie come quelle del sacerdote Philoc e tra i cimiteri di Tebe.

Sembra probabile che Akhenaten e sua moglie Nefertiti morirono entrambi di tubercolosi, e alcune prove indicano che esistevano in Egitto, già nel 1500 a.C. ospedali per la tubercolosi.

I Papiri di Ebers, un importante trattato di medicina egizia del 1550 a.C., descrivono una tubercolosi polmonare associata a linfonodi cervicali. Si raccomandava di curarla con l’incisione chirurgica della cisti e l’applicazione di un miscuglio di acacia seyal, piselli, frutti, sangue di animali e di insetti, miele e sale.

L’Antico Testamento nomina una malattia “consuntiva” che colpiva gli ebrei se si allontanavano da Dio. Tale malattia viene elencata fra le maledizioni date prima di entrare nella terra di Israele.

Il primo riferimento alla tubercolosi nella civiltà asiatica si trova nei Veda. Il più antico (Rigveda, 1500 a.C.) chiama la malattia yaksma. L’Atharvaveda la chiama con un altro nome: balasa. Nel tharvaveda ritroviamo invece la prima descrizione della scrofola. Lo Sushruta Samhta, scritto nel 600 a.C., raccomanda che la malattia sia trattata con latte materno, varia carne, alcool e riposo. La Yajurveda consiglia ai sofferenti di spostarsi verso le alte altitudini.

Il Manu Smriti, scritto intorno al 1500 a.C., dichiara che i sofferenti di uaksma sono impuri e proibisce ai Brahmans di sposarsi con donne che hanno una storia famigliare di tubercolosi.

Il primo riferimento alla tubercolosi nella letteratura cinese appare in un testo medico scritto dall’Imperatore cinese Shennong (2700 a.C.) . Un suo parente, l’Imperatore Giallo, scrisse Huangdi Neijing, un altro classico testo di medicina cinese, nel quale egli descrive xulao bing (malattia debole distruttiva), che si pensa fosse tubercolosi. Egli descrive i seguenti sintomi: persistenza della tosse, aspetto anormale, febbre, pulsazioni deboli, tachicardia, costrizione toracica e fiato corto.

Il primo testo classico che nomina la malattia sono le Storie di Erodoto nelle quali egli racconta come i generali di Serse abbandonarono la campagna contro gli Spartani per la tubercolosi.

Ippocrate, nel libro 1 del suo “Le epidemie” descrive le caratteristiche della malattia: febbre, urine incolore, tosse che porta ad uno sputo denso, perdita della sete e dell’appetito. Egli nota che molti dei malati impazziscono prima di soccombere per la malattia. Ippocrate e molti altri del tempo credevano che la Tisi fosse ereditaria. Curiosamente, un’importante figura che dissentì con la natura ereditaria della tisi fu Aristotele, che riteneva fosse contagiosa.

Plinio il Giovane scrisse una lettera a Prisco nella quale descriveva i sintomi della tisi come li aveva visti in Fannia:

« Gli attacchi di febbre da lei sopportati, la tosse cresce su di lei, è molto emaciata e indebolita. »
(Plinio il Giovane, lettera VII,19)
Galeno propose una serie di trattamenti terapeutici per la malattia: oppio per dormire e per calmare il dolore; salasso; una dieta a base di acqua, pesce e frutta. Egli descrive il tumore dei polmoni, che si pensa corrisponda ai tubercoli che si formano nei polmoni durante la malattia.

Vitruvio annotò che “freddo nella trachea, tosse, pleurite, tisi, ed emoftoe, fossero malattie comuni nelle regioni dove il vento soffia da nord a nord ovest, e consigliò che i muri fossero costruiti in modo da proteggere gli individui dai venti.

Areteo di Cappadocia fu la prima persona a descrivere rigorosamente, nel testo “De causis et signis diuturnorum morborum", i sintomi della malattia:

« Voce rauca, collo leggermente piegato, fragile, non flessibile, in qualche modo allungato; dita sottili, ma giunture robuste; rimane solo la forma delle ossa, le parti carnose vengono perse; le unghie delle dita curve, la loro polpa raggrinzita e piatta... naso appuntito, esile; guance prominenti e rosse; occhi infossati, brillanti e luccicanti; gonfio, pallido o livido nell’espressione; le parti esili della mandibola rimangono sui denti come sorridendo; per il resto aspetto cadaverico... »
(De causis et signis diuturnorum morborum)
Nell’altro suo libro De curatione diuturnorum morborum, consiglia ai malati di viaggiare verso le elevate altitudini, viaggiare per mare, una buona dieta e bere molto latte.

Nel Sud America, la prima evidenza della malattia si trova nella cultura Arawak intorno al 1050 a.C., tuttavia la scoperta più significativa appartiene alla mummia di un figlio di Nascan di 8-10 anni da Hacienda Agua Sala, risalente al 700 CE dove gli scienziati furono capaci di isolare la presenza del bacillo.

Durante il Medioevo, non fu fatto alcun progresso significativo riguardo alla tubercolosi. Avicenna e Rhazes continuarono a pensare che la malattia fosse contagiosa e difficile da curare.

Arnaldo da Villanova descrisse la teoria eziopatogenica legata direttamente a quella di Ippocrate, nella quale un umore freddo gocciolava dalla testa ai polmoni.

Nell'Ungheria medioevale uno scritto tratto da uno dei processi dell’inquisizione del dodicesimo secolo conteneva un’estesa spiegazione delle cause della malattia. Il pagano giudicato affermava che la tubercolosi fosse prodotta quando un demone con sembianze di un cane occupava il corpo di una persona e cominciava a mangiare i suoi polmoni. Quando la persona posseduta tossiva, allora il demone stava abbaiando, e avvicinandosi al suo obiettivo, uccideva la vittima.

Con la diffusione della Cristianità, i monarchi erano visti come una figura religiosa con poteri magici e curativi. Si credeva che il Tocco Reale, il tocco del sovrano di Inghilterra o di Francia, potesse curare malattie per il suo diritto divino alla sovranità. Il re Enrico IV di Francia di solito praticava il rito una volta alla settimana, dopo aver preso la comunione. La pratica della guarigione reale era così comune in Francia, che la scrofola fu conosciuta come il “mal du roi” o “king’s Evil”: mal di re.

Inizialmente, la cerimonia del tocco era un processo informale. Gli individui malati potevano chiedere alla corte il tocco reale e il tocco veniva eseguito non appena era possibile per il re. A volte, il re di Francia poteva toccare i malati durante la sua passeggiata regale. Il rapido diffondersi della tubercolosi in Francia ed in Inghilterra, comunque, fece sì che il processo del tocco fosse più formale ed efficiente. I manifesti indicanti i giorni e i tempi in cui il sovrano era disponibile per il tocco reale venivano esposti regolarmente sin dal tempo di Luigi XIV di Francia; come supporto caritatevole veniva distribuito denaro anche se con parsimonia. In Inghilterra, il processo era estremamente formale ed efficiente. Nel 1633, il Book of Common Prayer della chiesa Anglicana conteneva la cerimonia del “royal touch” (tocco reale). Il monarca (re o regina), sedendo su un trono a baldacchino, toccava gli individui malati, e poi consegnava loro una moneta, di solito un “angel”, una moneta d’oro il cui valore variava da 6 a circa 10 scellini – premendolo contro il collo malato. Macbeth di Shakespeare descrive la procedura abbastanza accuratamente:

« Strangely visited people,
All swoln and ulcerous, pitiful to the eye
The mere despair of surgery, he cures,
Hanging a golden stamp about their necks,
Put on with holy prayers: and 'tis spoken,
To the succeeding royalty he leaves
The healing benediction »
(Macbeth, Act 4, Scene 3, 171-7)
Anche se la cerimonia non aveva valore medico, i membri della corte reale spesso propagandavano che coloro che ricevevano il Tocco Reale guarivano miracolosamente. Andrè du Laurens, l’anziano medico di Enrico IV, pubblicizzò i risultati dicendo che almeno la metà di coloro che ricevevano il tocco reale guarivano in pochi giorni. Il tocco reale rimase popolare nel 18º secolo. I registri parrocchiali dell’Oxfordshire in Inghilterra non includono solo registrazioni di battesimi, matrimoni e morti ma anche di coloro che avevano diritto al tocco reale.

Girolamo Fracastoro divenne la prima persona a proporre, nella sua opera De contagione, che la tisi fosse trasmessa da un virus invisibile. Tra le sue asserzioni c’era quella che il virus poteva sopravvivere per due o tre anni sui vestiti di coloro che soffrivano della malattia e che era di solito trasmesso con il contatto diretto o con i fluidi liberati dall’infetto, che egli chiamava “fomes”. Egli notò che la tisi poteva essere contratta senza diretto contatto o fomes, ma non capiva come la malattia si propagasse a distanza.

Paracelso avanzò l’idea che la tubercolosi fosse causata da un mal funzionamento di un organo intero. Quando questo accadeva ai polmoni, si sviluppavano precipitati pietrosi che causavano la tubercolosi in un processo chiamato “tartarico”.

Franciscus Sylvius cominciò a distinguere le varie forme di tubercolosi (polmonare, gangliare). Fu la prima persona a riconoscere che le ulcere della pelle causate dalla scrofola erano simili ai tubercoli visti nella tisi, osservando, nel suo libro Opera Medica pubblicato postumo nel 1679, che “la tisi è la scrofola dei polmoni”. Nello stesso periodo, Thomas Willis concluse che tutte le malattie del torace portavano, nel tempo, al lento deperimento tipico della tisi. Willis non conosceva la causa esatta della malattia ma l'attribuiva allo zucchero o ad una acidità del sangue. Richard Morton pubblicò, nel 1689, Phtisiologia, seu exercitationes de phtisi tribus libris comprehensae, nel quale sottolineava che la vera causa della malattia erano i tubercoli. La malattia in quel tempo era così comune che Morton si dice abbia detto “ io non ho visto quasi nessuno, almeno dopo che sia entrato nel fiore della giovinezza, che sia morto senza essere toccato dalla tubercolosi”.

Nel 1720 Benjamin Marten propose nel A new theory of consumptions more especially of phtisis or consumption of the lungs che la causa della tubercolosi fosse un tipo di “animalcula”- esseri viventi microscopici capaci di sopravvivere in un nuovo corpo (simili a quelli descritti da Anton van Leeuwenhoek nel 1695). La teoria fu completamente rigettata e ci vollero 162 anni prima che Robert Koch dimostrasse che tutto ciò era vero.

Nel 1768, Robert Whytt diede la prima descrizione clinica della tubercolosi delle meningi e nel 1779, Percivall Pott, un chirurgo inglese, descrisse le lesioni vertebrali che portano il suo nome. Nel 1761, Joseph Leopold Auenbrugger, un medico austriaco, sviluppò il metodo della percussione per la diagnosi della tubercolosi, un metodo riscoperto qualche anno dopo nel 1797 dal francese Jean-Nicolas Corvisart. Dopo averlo trovato utile, Corvisart lo rese subito disponibile alla comunità accademica traducendolo in francese.

William Stark propose che i tubercoli polmonari potessero eventualmente evolvere in ulcere e cavità, credendo che le diverse forme della tubercolosi fossero semplicemente diverse manifestazioni della stessa malattia. Sfortunatamente, Stark morì all’età di vent’anni (mentre studiava lo scorbuto) e le sue osservazioni furono sottovalutate. Nel suo "Systematik de speziellen pathologie und therapie", J.L. Schonlein, professore di medicina a Zurigo, propose che la parola “tubercolosi” venisse usata per descrivere la malattia dei tubercoli.

L’incidenza della tubercolosi aumentò progressivamente durante il Medioevo e il Rinascimento, prendendo il posto della lebbra, raggiungendo il picco tra il diciottesimo e il diciannovesimo secolo quando i lavoratori dei campi si trasferirono, per cercare lavoro, nelle città. Quando rese pubblici i suoi studi nel 1808, William Woolcombe fu sorpreso della prevalenza della tubercolosi nell’Inghilterra del 18º secolo. Delle 1571 morti nella città inglese di Bristol tra il 1790 e il 1796, 683 erano per tubercolosi. Città remote, inizialmente immuni dalla malattia, pian piano cedettero. Le morti per tubercolosi nel villaggio di Holycross nello Shorpshire tra il 1750 e il 1759 erano 1 su 6, dieci anni dopo, 1 su 3. Nella metropoli di Londra, alla fine del 18º secolo, 1 su 7 moriva di tubercolosi, dal 1750 questa proporzione aumentò a 1 su 5,25 e arrivò fino a 1 su 4,2 alla fine del secolo. La Rivoluzione Industriale con la povertà e il sudiciume creò il clima ideale per la propagazione della malattia.

Durante il XIX secolo la tubercolosi fu soprannominata la Piaga Bianca, male di vivere, e male del secolo. Era vista come una “malattia romantica”. Si pensava che soffrire di tubercolosi concedesse al malato una sensibilità nascosta. La lenta progressione della malattia permetteva una “buona morte” consentendo alle vittime di mettere ordine nei loro affari. La malattia cominciò a rappresentare la purezza spirituale e la salute terrena, portando molte giovani donne del ceto alto a impallidire volutamente il loro viso per avere un aspetto malato. Il poeta britannico Lord Byron scrisse nel 1828,”mi piacerebbe morire di tubercolosi”, aiutando a far divenire popolare questa malattia come la malattia degli artisti. George Sand amava ciecamente la sua “tisica” amante, Fryderyk Chopin, lo chiamò il suo “povero melanconico angelo”.

In Francia, furono pubblicate almeno cinque novelle in cui si narravano gli ideali della tubercolosi: La signora delle camelie di Dumas figlio, Scene de la vie de bohème di Murger, Les miserables di Victor Hugo, Madame Gervaisais e Germinie Lacerteux dei fratelli Goncourt e L'aiglon di Edmond Rostand. In letteratura la prospettiva della malattia spirituale e che redime continuò (nel 2001 il film Moulin Rouge! basato in parte su La Traviata, che a sua volta è basato su La signora delle camelie) anche dopo che furono accumulate conoscenze mediche della malattia.

Alla fine del diciannovesimo secolo, molte grandi svolte diedero speranza che una causa e una cura potessero essere trovate.

Uno dei medici più importanti impegnato nello studio della tubercolosi era René Laennec, che morì per la malattia a 45 anni, dopo aver contratto la tubercolosi mentre studiava pazienti contagiosi e corpi infetti. Laennec inventò lo stetoscopio che usò per avvalorare le sue scoperte dell’auscultazione e provare la corrispondenza tra le lesioni polmonari trovate nei polmoni dei pazienti soggetti ad autopsia ed i sintomi respiratori visti nei pazienti vivi. Il suo lavoro più importante fu il "Trattato dell'auscultazione mediata" che elencava le sue scoperte sull’utilità dell’auscultazione polmonare nella diagnosi della tubercolosi. Nel 1821 il suo libro fu tradotto in inglese da John Forbes; rappresenta l’inizio della conoscenza scientifica moderna della tubercolosi. Laennec fu nominato presidente dell’Hopital Necker nel settembre 1816 ed è oggi considerato il più grande clinico francese.

Le scoperte di Laennec misero lo stesso clinico in contatto con l’avanguardia delle istituzioni mediche francesi, incluso Pierre Charles Alexandre Louis. Quest'ultimo continuerà a usare metodi statistici per valutare i diversi aspetti della progressione della malattia, l’efficacia delle varie terapie e la suscettibilità individuale, pubblicando un articolo negli “Annali di Igiene Pubblica” intitolato “Note sulla frequenza relativa di tisi nei due sessi”. Un altro buon amico e collega di Laennaec, Gaspard Loaurent Bayle, pubblicò un articolo nel 1810 intitolato "Ricerche sulla tisi polmonare", nel quale divise la tisi in sei tipi: tisi tubercolare, tisi ghiandolare, tisi ulcerosa, tisi con melanosi, tisi con calcoli, e tisi cancerosa. Egli basò le sue scoperte su più di 900 autopsie.

Nel 1869, Jean Antoine Villemin dimostrò che la malattia era in realtà contagiosa, conducendo un esperimento nel quale materiale tubercolare da un cadavere umano veniva iniettato in conigli di laboratorio, che così divennero infetti.

Il 24 marzo 1882, Robert Koch rivelò che la malattia era causata da un agente infettante. Nel 1895, Wilhelm Roentgen scoprì i raggi X, che permisero ai medici di diagnosticare e seguire le tracce del progresso della malattia, e anche se un efficace trattamento medico non ci sarebbe stato per altri 50 anni, l’incidenza e la mortalità della tubercolosi cominciarono a diminuire.

L’esperimento di Villemin confermò la natura contagiosa della malattia e costrinse la comunità scientifica ad accettare il fatto che la tubercolosi fosse una malattia infettiva, trasmessa da alcuni agenti eziologici di origine sconosciuta. Nel 1882, un medico della Prussia, Robert Koch, utilizzò un nuovo metodo di colorazione e lo applicò all'espettorato del paziente con tubercolosi, rivelando per la prima volta l’agente causale della malattia: il Mycobacterium tuberculosis o bacillo di Koch.

Quando Koch iniziò la sua ricerca conosceva già il lavoro di Villemin e di altri che avevano continuato i suoi esperimenti come Julius Conheim e Carl Salmosen. Egli ebbe inoltre accesso al “reparto tisi” del Berlin Charitè Hospital. Prima di confrontarsi con il problema della tubercolosi, lavorò con la malattia causata dall’antrace e scoprì l’agente che la causava: il Bacillus antraci. Durante la sua prima ricerca divenne amico di Ferdinando Cohn, il direttore dell’Institute of Vegetabel Physiology ed insieme lavorarono per sviluppare metodi di coltura di campioni di tessuto. Il 18 agosto 1881, mentre macchiava il materiale tubercolotico con il blu di metilene, notò strutture rettangolari, ma non fu capace di dire se fosse solo un effetto del solo colore. Per aumentare il contrasto, decise di aggiungere il marrone di Bismarck, dopo di ciò le strutture divennero brillanti e trasparenti. Migliorò la tecnica variando le concentrazioni di alcali nella soluzione per colorare fino a che non furono create le condizioni ideali per vedere i bacilli.

Dopo numerosi tentativi fu capace di incubare i batteri in siero di sangue coagulato a 37 gradi Celsius. Poi inoculò con i batteri i conigli di laboratorio e osservò che morivano presentando i sintomi della tubercolosi. Dimostrò così che il bacillo, che chiamò bacillus tuberculosis, era in effetti la causa della tubercolosi.

Il 24 marzo 1882, durante una famosa conferenza intitolata Uber Tuberculose alla Società di Fisiologia di Berlino, rese pubblici i suoi risultati. Questi furono pubblicati tre settimane dopo. Dal 1982 il 24 marzo fu indicata come la Giornata Mondiale della tubercolosi.

Il 20 aprile 1882, Koch presentò un articolo intitolato "L'eziologia della tubercolosi" nel quale dimostrò che il Mycobacterium era l’unica causa della tubercolosi in tutte le sue forme.

Nel 1890 Koch sviluppò la tubercolina, una proteina purificata derivata dal batterio che però non aveva potere immunizzante. Ma nel 1908 Charles Mantoux dimostrò che la tubercolina poteva essere un efficace test intradermico per la diagnosi della tubercolosi.

« Se l’importanza di una malattia per il genere umano è misurata dal numero di morti da essa provocati, la tubercolosi dovrebbe essere considerata la più importante delle più temute malattie infettive. Le statistiche hanno mostrato che un settimo degli umani muore per tubercolosi. »
(Die Ätiologie der Tuberculose)

Il progresso scientifico sulla tubercolosi e la sua natura contagiosa creò la necessità di istituzioni per ospitare gli ammalati.

Il primo progetto per una struttura che ospitasse gli ammalati di tubercolosi fu disegnato nel 1840 da George Bodington intitolato "An essay on the treatment and cure of pulmonary consumption, on principles natural, rational and successful". In questo scritto propose un programma di dieta, riposo e cure mediche per un ospedale che pensava di trovare a Maney. Ma il suo progetto subì numerosi attacchi da parte di esperti medici, specialmente con articoli pubblicati su The Lancet che riuscirono a screditare Bodington e lui tornò a occuparsi del ricovero dei malati di mente. Nello stesso periodo negli Stati Uniti, tra la fine di ottobre e l'inizio di novembre del 1842 il dottor John Croghan, il proprietario di Mammoth Cave, portò 15 malati di tubercolosi nella cava con la speranza di curare la malattia con la temperatura costante e la purezza dell’aria della cava. I pazienti furono alloggiati in capanne di pietra, ed ognuno fu fornito di un servo nero per portare il cibo. Un paziente, A.H.P.Anderson, scrisse un’entusiastica recensione sull’esperienza della cava.

« “…alcuni degli invalidi mangiano nei loro padiglioni mentre gli altri in buona salute si recano regolarmente alla tavola calda che è veramente molto buona, con una considerevole varietà di cibo e sono quasi ogni giorno (ho notato solo 2-3 omissioni) deliziati con sella di vitello o altra cacciagione” »
(A.H.P. Anderson)
Tra la fine di gennaio e l'inizio di febbraio del 1843, due pazienti morirono e i restanti andarono via: tra questi alcuni morirono nelle tre settimane successive; John Croghan morì di tubercolosi nel suo residence di Louisville nel 1849.

Hermann Brehmer, un medico tedesco, era convinto che la tubercolosi nascesse dalla difficoltà del cuore di irrorare correttamente i polmoni. Per questo propose che le regioni sopra il livello del mare, dove la pressione atmosferica è minore, potevano aiutare meglio la funzione del cuore. Con l’incoraggiamento dell’espoloratore Alexander von Humboldt e il suo insegnante J.L Schonlein, il primo sanatorio anti tubercolare fu istituito nel 1854, a Gorbersdorf, a 650 metri sul livello del mare. Tre anni dopo pubblicò le sue scoperte in un saggio "Die chronische lungnschwindsucht und tuberkulose der lunge: ihre ursache und ihre heilung".

Brehmer e uno dei suoi pazienti, Peter Dettwailer, divennero propositori del movimento dei sanatori che nel 1877 cominciarono a diffondersi oltre la Germania e attraverso l’Europa. Nel 1855 Edward L. Trudeau fondò l’Adirondack Cottage Sanitarium, il primo sanatorio della tubercolosi negli Stati Uniti, al Saranac Lake, New York. Peter Dettweiler continuò fondando il suo sanatorio a Falkenstein nel 1877 e nel 1886 pubblicò le sue conclusioni affermando che 132 dei suoi 1022 pazienti, dopo aver soggiornato nell’istituzione, erano guariti. I sanatori poi cominciarono a comparire anche vicino alle grandi città e a basse altitudini, come il Sharon Sanatorium nel 1890 vicino Boston.

I sanatori non erano l’unica struttura per il trattamento della tubercolosi. Cliniche specializzate cominciarono a svilupparsi nelle più grandi aree metropolitane. Sir Robert Philip fondò il Royal Victoria Dispensary for Consumption ad Edimburgo nel 1887. Dispensari furono creati come speciali sanatori per i casi di tubercolosi primaria e ne furono aperti altri per gli individui meno abbienti. L’uso dei dispensari per trattare gli individui di classi medie e basse nelle maggiori aree metropolitane e il coordinamento tra i vari livelli di programmi per la salute come ospedali, sanatori e colonie per tubercolosi vennero conosciute come l’ “Edinburgh anti-tuberculosis scheme”.

All’inizio del ventesimo secolo, la tubercolosi era una dei problemi di salute più urgenti del Regno Unito. Nel 1901 fu costituita una commissione denominata "The Royal Commission appointed to inquire into relations of human and animal tubercolosis". Il suo scopo era scoprire se la tubercolosi negli animali e nell'uomo fosse la stessa malattia, e se gli animali e l'uomo potessero infettarsi a vicenda. Dal 1919 la commissione divenne il "Medical Research Council" del Regno Unito.

Nel 1902 fu convocata a Berlino la Conferenza Internazionale sulla Tubercolosi. Tra tanti provvedimenti, la conferenza propose la Croce di Lorena come simbolo internazionale della lotta contro la tubercolosi. Campagne nazionali si svilupparono in Europa (anche in Italia) e negli Stati Uniti per sconfiggere la continua diffusione della tubercolosi.

Da quando fu provato nel 1880 che la malattia era contagiosa, la tubercolosi divenne una malattia conosciuta e le persone infette furono costrette ad entrare nei sanatori che sembravano prigioni; anche se i sanatori per le classi media e alta offrivano cure eccellenti e costante attenzione medica. Nonostante i benefici dell’aria fresca e del lavoro nei sanatori, anche sotto le migliori condizioni, il 50% di coloro che entravano morivano in cinque anni (1916).

La promozione di vendite di Natale, con lo scopo di raccogliere fondi per i programmi contro la tubercolosi, cominciò in Danimarca durante il 1904. Si diffuse nel 1907 agli Stati Uniti e nel 1908 al Canada per aiutare la "National Tuberculosis Association" (più tardi chiamata "American Lung Association").

Negli Stati Uniti, la questione della diffusione della tubercolosi giocò un ruolo importante nel movimento di proibizione dello sputo pubblico eccetto che nelle sputacchiere.

Anche in Italia, visto il diffondersi della tubercolosi, si cercarono nuove strade per il suo contenimento. Fu quindi promulgata una legge (Testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934 -artt. 268 e 283) che prevedeva in ogni provincia l’istituzione di un Consorzio Provinciale Antitubercolare, ente morale retto da un apposito statuto. Facevano parte obbligatoriamente del consorzio la Provincia, i Comuni e gli enti pubblici che in tutto e in parte svolgevano azione antitubercolare.
Essi sorsero allo scopo di promuovere e agevolare l'impianto di opere necessarie alla lotta contro la tubercolosi; di coordinare e disciplinare il funzionamento delle opere esistenti nella provincia a tale scopo; di vigilare sulla protezione e l'assistenza sanitaria e sociale dei malati; di integrare con i propri mezzi l'azione delle istituzioni antitubercolari. Organi esecutivi dei Consorzi erano i Dispensari, finalizzati a individuare i casi di tubercolosi (anche in forme latenti), all'educazione sanitaria e alla profilassi, all'assistenza morale e materiale ai malati (con particolare riguardo ai bambini, avviati alle colonie marine e montane), all'attività di propaganda, alla raccolta di dati per le statistiche e alla promozione di studi e ricerche. In Italia fu istituita inoltre, nel 1922, la Federazione Italiana contro le Malattie Polmonari Sociali e la Tubercolosi ONLUS, come organo di collegamento dei 28 Consorzi Provinciali Antitubercolari esistenti e di unificazione delle associazioni operanti nel campo degli studi e dell'azione socio sanitaria antitubercolare. La Federazione ha svolto la sua attività per la prevenzione della tubercolosi, a carattere scientifico, culturale e divulgativo in stretto collegamento con le omologhe istituzioni straniere.

Dopo il "Vaccino Maragliano", sviluppato da Edoardo Maragliano e utilizzato sull'uomo fin dai primi anni del 1900, costituito da micobatteri uccisi al calore, i primi esperimenti per ottenere un vaccino costituito da micobatteri vivi attenuati di tubercolosi di razza bovina furono sviluppati da Albert Calmette e Camille Guérin all'Istituto Pasteur in Francia tra il 1908 e il 1921. Fu chiamato "BCG" (Bacillo di Calmette-Guérin). Il vaccino BCG venne usato sull'uomo nel 1921 in Francia, ma non ricevette diffusione e consenso negli Stati Uniti, Gran Bretagna e Germania fino alla seconda guerra mondiale.

In questi anni, alcune pratiche chirurgiche, quali lo pneumotorace terapeutico o la tecnica di piombaggio, che consisteva nel fare collassare il polmone infetto per tenerlo a “riposo” e permettere alle lesioni di guarire furono usate per curare la tubercolosi. Lo pneumotorace non era una nuova tecnica. Nel 1696 Giorgio Baglivi riportò un miglioramento generale dei malati di tubercolosi dopo che avevano subito un colpo di spada sul petto. F.H. Ramage indusse il primo pneumotorace terapeutico con successo nel 1834, e riportò che il paziente era successivamente guarito. In Italia furono le teorie di C. Forlanini (1885 e 1888) con la progressiva affermazione dello pneumotorace terapeutico per il trattamento della tisi polmonare che resero indipendente la prima branca autonoma della pneumologia, la tisiologia, che ebbe un ruolo determinante per contenere prima e controllare poi la malattia tubercolare.

Fu nel ventesimo secolo, comunque, che gli scienziati cercarono di investigare con rigore l’efficacia di questa procedura. Nel 1939 il "British Journal of tuberculosis" pubblicò uno studio di Oli Hjaltested e Kjeld Torning su 191 pazienti che avevano subito la procedura tra il 1925 e il 1931; nel 1951, Roger Mitchell pubblicò diversi articoli sui risultati terapeutici di 557 pazienti curati tra il 1930 e il 1939 al Trudeau Sanatorium nel Saranac Lake. La ricerca di cure mediche, comunque, continuò incessantemente.

Infatti nel 1944 Albert Schats, Wlizabeth Bugie e Selman Waksman isolarono lo Streptomyces griseus e scoprirono la streptomicina, il primo antibiotico e primo agente batterico efficace contro il M. tuberculosis. Questa scoperta è generalmente considerata l’inizio dell’era moderna della tubercolosi, anche se la vera rivoluzione comincia qualche anno dopo, nel 1952, con lo sviluppo dell’isoniazide, il primo farmaco micobattericida orale. L’avvento della Rifampicina nel 1970 accelerò i tempi di ricovero e ridusse in modo significativo il numero di casi di tubercolosi fino al 1980.

Le speranze che la malattia potesse essere completamente eliminata si frantumò nel 1980 con la crescita di ceppi resistenti ai farmaci. I casi di tubercolosi in Inghilterra che erano circa 117000 nel 1913 nel 1987 erano diminuiti a circa 5000. Però questo trend in diminuzione si è arrestato all'inizio del ventunesimo secolo quando i casi di tubercolosi sono aumentati a 6300 nel 2000 e 7600 casi nel 2005. A New York l’eliminazione di istituzioni per la salute pubblica e l’emergenza dell’HIV, ha portato ad una recrudescenza della TB verso la fine del 1980: il numero di pazienti che non riuscivano a completare la cura con i farmaci era alto. Per questo New York ha dovuto affrontare una nuova emergenza: più di 20000 pazienti con TB con ceppi multidrug-resistant (resistenti a entrambi i farmaci: rifampicina e isoniazide).

In risposta alla recrudescenza della tubercolosi, l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha emesso una dichiarazione di emergenza sanitaria globale nel 1993. Ogni anno, è stimato nel mondo circa mezzo milione di nuovi casi di tubercolosi multidrug-resistant (MDR-TB).

I sintomi della Tbc sono tosse, perdita di peso, dolore toracico, febbre e sudorazioni. Nel tempo, la tosse può essere accompagnata da presenza di sangue nell’espettorato. Il test più utilizzato per evidenziare l’infezione tubercolare è quello di Mantoux, che si esegue inoculando nella cute del braccio una sostanza, la tubercolina. Una risposta positiva comporta la necessità di eseguire una radiografia toracica per verificare la presenza della malattia a livello polmonare. La diagnosi precoce per la presenza di Mycobacterium è però quella effettuata a livello microscopico sull’espettorato della persona, come previsto dalla strategia Dots indicata dalle linee guida internazionali pubblicate nel 1995.

La strategia Dots (directly observed therapy) prevede anche che il paziente venga seguito costantemente da un operatore, nel corso dei 6-8 mesi previsti dalla terapia, con un’osservazione costante della regolarità di assunzione dei farmaci, degli effetti e dell’efficacia degli stessi e dell’andamento della malattia.

Il trattamento farmacologico, (così com’è indicato dai Cdc americani), si basa sull’uso di antibiotici, in particolare di isoniazide, rifampicina, etambutolo (o streptomicina) e pirazinamide (definiti farmaci di prima linea), per due mesi. Nei successivi 4-6 mesi, la terapia prosegue con due farmaci in associazione, ad esempio di isoniazide e etambutolo. Nel caso di farmacoresistenza, in particolare segnalata contro rifampicina e isoniazide, è necessario utilizzare per un periodo molto più lungo farmaci di cosiddetta seconda linea, che possono essere molto più costosi e provocare più effetti collaterali.
La Tbc tende a interagire in modo drammatico con il virus Hiv e la combinazione delle due infezioni è letale: una malattia accelera il decorso dell’altra. L’Hiv indebolisce il sistema immunitario. Chi è sieropositivo e viene infettato da tubercolosi si ammala di Tbc molto più facilmente di chi è infetto ma non sieropositivo. La Tbc è infatti la principale causa di morte tra le persone sieropositive. In Africa, l’Hiv è il fattore che di fatto ha determinato l’incremento d’incidenza della Tbc negli scorsi 10 anni.

Fino a cinquant’anni fa non c’erano medicine per curare la Tb, mentre negli ultimi decenni si sono diffuse cure antibiotiche. Purtroppo, però, la diffusione di trattamenti incompleti o non correttamente somministrati ha portato all’insorgenza di ceppi resistenti agli antibiotici. La resistenza può essere causata da un’inconsistente o parziale terapia, come per esempio quando i pazienti non prendono tutte le medicine regolarmente perché iniziano a sentirsi meglio, perché i dottori e gli operatori sanitari prescrivono una terapia inadeguata o perché i prodotti farmaceutici offerti non sono sempre affidabili.

Una forma di Tbc resistente ai farmaci particolarmente pericolosa è la Mdr-Tb (multidrug resistant), malattia provocata da batteri resistenti almeno ai due medicinali di prima linea anti Tb più potenti, l’isoniazide e la rifampicina. La Mdr-Tb va quindi curata necessariamente con farmaci di seconda linea. Secondo l’Oms, la Mdr-Tb è ormai presente praticamente in ogni area del mondo e costituisce uno dei problemi più importanti nel controllo e trattamento della Tbc.

In alcuni casi, attualmente ancora piuttosto rari, la Mdr-Tb può trasformarsi in una forma di infezione ancora più difficile da trattare, in quanto resistente anche ai farmaci di seconda linea, e definita per questo Xdr-Tb (extensively drug-resistant). In particolare, secondo la definizione data dalla task force dell’Oms nell’ottobre 2006, la Xdr-Tb è la forma di tubercolosi resistente anche a tutti i fluorochinoloni e ad almeno tre dei farmaci di seconda linea iniettabili (capreomicina, kanamicina e amikacina).

Data la limitata disponibilità di farmaci efficaci, diventa quindi essenziale tenere sotto controllo queste forme della malattia. La probabilità di successo della terapia dipende dall’estensione della resistenza del ceppo batterico, dalla gravità della malattia e dal livello di compromissione del sistema immunitario del paziente.

La tubercolosi è una malattia fortemente associata alle condizioni in cui vivono le persone. L’abbassamento delle difese immunitarie, infatti, può dipendere dal fatto di vivere in condizioni igieniche molto scarse e di soffrire di uno stato di malnutrizione e cattive condizioni generali di salute. Secondo l’Alto commissariato delle Nazioni Unite per i rifugiati, per esempio, le decine di milioni di rifugiati che vivono in condizioni molto precarie in diversi Paesi del mondo, a seguito di guerre o di catastrofi naturali, sono a rischio molto alto di sviluppare Tbc. La necessità di tenere sotto controllo la Tbc nei campi profughi e rifugiati, soprattutto in zone dove l’incidenza della malattia è già molto alta come in Africa, costituisce quindi una priorità assoluta.

Oggi, nonostante i sensibili progressi farmacologici, la tubercolosi rimane una delle principali cause di morte in tutto il mondo, specialmente nelle aree sottosviluppate del continente africano e di quello asiatico. Ogni anno la tubercolosi uccide circa due milioni di persone, concentrate soprattutto nei Paesi in via di sviluppo; l'OMS stima che circa un terzo della popolazione mondiale sia attualmente infetta da TBC.

La scoperta dei primi farmaci antitubercolari negli anni '40, unitamente al miglioramento delle condizioni socio-sanitarie della popolazione, suscitò rosee prospettive di eradicazione della tubercolosi. Tuttavia, a partire dal 1980 la malattia ha conosciuto una recrudescenza, spiegabile - almeno in parte - con la diffusione globale dell'AIDS, l'immigrazione massiccia da aree endemiche e la comparsa di ceppi resistenti ai trattamenti farmacologici. Questi ultimi possono essere debellati solo ricorrendo ad un cocktail di farmaci molto costoso, da assumersi per molti mesi (18 e più) rispettando scrupolosamente le indicazioni mediche; solo portando a compimento il ciclo terapeutico è infatti possibile impedire la selezione e la diffusione di microorganismi resistenti. Inoltre, indipendentemente dal ceppo che ha causato la tubercolosi, quando l'assunzione degli antibiotici non viene rispettata, è probabile che la malattia si manifesti di nuovo e vengano contagiate le persone dell'ambiente circostante.

In Italia, fortunatamente, la malattia è caratterizzata da una bassa incidenza (meno di 10 casi per 100.000 abitanti) e la sua diffusione viene costantemente monitorata dalle autorità sanitarie.



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